Inschrijfformulier

Na inschrijving ontvangt u van ons een uitnodiging per e-mail om een intake-afspraak te maken. Mocht u pijnklachten hebben, dan zal er allereerst een intake plaatsvinden. Tijdens de intake zullen wij u gebit in kaart brengen, uw wensen bespreken en eventueel röntgenfoto’s maken.

De gemiddelde wachttijd is ongeveer 6 weken.

Op dit moment neemt tandarts Jeroen Langeveld geen nieuwe patiënten aan.

Stap 1 van 3
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 3
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 3
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijven' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord